Von unserem royalen Sach- und Seelenverständigen Robert Friedrich von Cube

Die beiden wichtigsten Ereignisse in der deutschen Psychiatrie-Geschichte sind die T4-Aktion und die Psychiatrie-Enquette. Erstere markiert den Höhepunkt – aber leider lange nicht das Ende – einer grausamen Tradition der Menschenverachtung. Letztere steht für den Anfang einer überfälligen Reform, die bis heute nicht abgeschlossen ist. Bei der Aktion T4 – benannt nach der Tiergartenstraße 4 in Berlin, wo das Verbrechen geplant wurde – ermordeten die Nazis über 70.000 Menschen mit Behinderungen, unter anderem seelisch Kranke. Ärzte beteiligten sich durch Auswahl der Opfer und sogenannte Gutachten an den Tötungen.

Jahrtausende der Diskriminierung

Dem ging eine Jahrtausende währende Geschichte von Missachtung und Missverständnis psychisch Kranker voraus. Die längste Zeit wurden sie zusammen mit Verbrechern eingesperrt, festgekettet oder verstoßen. Erst im 19. Jahrhundert setzte sich die Erkenntnis durch, dass diese Menschen Hilfe oder Behandlung benötigen. Insofern sind die typischen Landeskrankenhäuser – in denen bis in die siebziger, achtziger Jahre hinein Dutzende von Patienten in großen Schlafsälen zusammengepfercht wurden, abseits der Ortschaften – zunächst einmal als Fortschritt anzusehen: Das waren Krankenhäuser und keine Gefängnisse. Wenigstens trat vor 150 Jahren an die Stelle der bisherigen Strategie, diese Leute unschädlich zu machen, der Gedanke, ihre Beschwerden anzuschauen und zu behandeln. Die alten Psychiater „therapierten“ ihre Patienten zwar unter Bedingungen, die aus heutiger Sicht völlig unmenschlich sind (und aufgrund der damaligen Möglichkeiten auch wenig erfolgreich), aber immerhin hörten sie ihnen sehr genau zu und beobachteten all die Phänomene, die der menschliche Geist hervorbringen kann, mit großer Aufmerksamkeit. Die Aktion T4 war demgegenüber ein Rückschritt. Die noch recht junge Expertise auf dem Gebiet der Psychopathologie (also der Lehre von den geistigen Auffälligkeiten) nutzten die Deutschen jetzt, um die Krankheiten nachzuweisen, die als Begründung für den Mord zu dienen hatten. Die Behandlung war von nachrangigem Interesse, man wollte entweder gesunde Deutsche oder auszusortierende. Die in schlechtem Licht stehende Elektrokrampftherapie wird daher zu Unrecht mit den grausamen Methoden der Nazis in Verbindung gebracht. Diese Methode, die heute unter Vollnarkose durchgeführt verhältnismäßig harmlos ist, war ursprünglich zwar brutal, weil der notwendige Krampfanfall ohne Muskelrelaxation zu Schmerzen und Verletzungen führte. Der Gedanke dahinter – dass es dem Patienten danach besser gehen soll – war den Nazis aber eher fremd.

1968 in der Psychiatrie

Spulen wir ein wenig vor, zur Psychiatrie-Enquette. Die gesellschaftlichen Veränderungen der sechziger Jahre machten auch vor der Psychiatrie nicht Halt. Was lange im Verborgenen geblieben war, worüber man genauso ungern sprach, wie über die Schuld an den NS-Verbrechen, brachten Betroffene wie das Sozialistischen Patientenkollektiv (SPK) und progressive Profis, wie die Gründer der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (DGSP) endlich ans Licht und betrachteten es kritisch. Die Zustände in den Psychiatrien waren unhaltbar. Die wichtigsten Forderungen der Enquette waren Enthospitalisierung und Dezentralisierung. Statt in abgelegenen Einrichtungen – wo hunderte von Menschen teilweise lebenslang, häufig jedenfalls über viele Jahre, festgehalten wurden – sollten die Menschen gemeindenah und möglichst in Freiheit behandelt werden. Neben der überfälligen Beachtung der Menschenwürde trugen hierzu die verbesserten Behandlungsmöglichkeiten bei. Heute weiß man, dass die damals endlich zur Verfügung stehenden Medikamente massiv überdosiert wurden. Schreckliche Nebenwirkungen waren die Folge. Aber erstmals war es überhaupt möglich, chronische, schwerwiegende psychiatrische Krankheiten wie Schizophrenien zu behandeln. Natürlich sind die Möglichkeiten, mit solchen Kranken umzugehen, auch unabhängig von Medikamenten wesentlich besser, wenn man sie nicht einsperrt und entrechtet, sondern versucht, auf ihre Nöte und Bedürfnisse einzugehen. Dann kann man, wenn gewünscht, vielleicht sogar auf Medikamente verzichten. Aber bei aller angemessenen Kritik an dem übermäßigen, aus heutiger Sicht sogar rechtswidrigen und zwangsweisen Einsatz von Psychopharmaka: Die Erfindung dieser Mittel hat um ein Vielfaches mehr Leid erspart als ausgelöst.

Entwicklungen

Die Entwicklung seit der Psychiatrie-Enquette war langsam und ist bis heute nicht abgeschlossen. Die alten Landesnervenkliniken entwickeln sich zu modernen Zentren mit Tageskliniken, Ambulanzen, dezentralen Standorten. Sie bauen Betten ab und die Verweildauer wird längst nicht mehr von jahrelangen Unterbringungsbeschlüssen bestimmt, sondern von drängelnden Krankenkassen, die die Menschen schnell wieder aus der Klinik haben wollen. Und hier liegt auch eine der Gefahren: Betten abzubauen, geschlossene Wohnheime zu schließen, mit dem Hinweis, lieber eine gute ambulante Betreuung zu gewährleisten, klingt gut. Aber ob die Krankenkassen dafür das nötige Geld bereitstellen, wenn der Kostenfresser Station erst mal aus hehren Gründen abgeschafft wurde, muss sich erst erweisen. Noch immer gibt es die alten Wohnheime auf den alten Klinikgeländen, wo die alten, chronisch kranken Patienten untergebracht wurden, die man trotz „Enthospitalisierung“ nicht einfach in ihre Heimatgemeinde schicken konnte. Noch immer gibt es Personal, das vor 40 Jahren in der Psychiatrie begonnen hat und sich nach der alten Zucht und Ordnung sehnt.

Salutogenese

Aber vieles spielt sich längst außerhalb der Kliniken ab und viele Kliniken atmen den modernen Geist, der Patienten als selbstbestimmte Menschen sieht, die informiert werden sollen, aber selbst entscheiden, welche Behandlung sie wünschen – und ob überhaupt. Eine moderne Psychiatrie arbeitet ressourcenorientiert, patientenzentriert und salutogenetisch. Das bedeutet, auf die Kompetenzen (Ressourcen) des Betroffenen zu schauen, seine Stärken auszunutzen. Es bedeutet, den Wünschen und Zielen des Patienten oberste Priorität einzuräumen. Es geht um seinen Körper, sein Leben, seine Seele. Er muss sagen, was er damit plant. Die Salutogenese ist die Lehre von den Dingen, die uns gesund halten. Ein salutogenetischer Blickwinkel fragt nicht, wie man eine Krankheit bekämpft, sondern wie man Gesundheit wiederherstellt oder erhält. Zu dieser Sichtweise gehört es, die sozialen Beziehungen der Erkrankten zu berücksichtigen, vielleicht erst wiederherzustellen. Angehörige einzubeziehen; die Wohnung, Interessen, Schulden, Freunde, Aufgaben und Tagesstrukturen anzuschauen und zu sehen, wo diese Dinge hilfreich sind und wo hinderlich.

Selbstbestimmung

Und natürlich gehört dazu das Selbstbestimmungrecht des Betroffenen. Ärzte, Pfleger, Sozialarbeiter und Psychologen sollten ihn aufklären, über die Möglichkeiten der Behandlung. Aber die Entscheidung darüber trifft er selbst. Und wenn er mit einem anderen Plan kommt, so sollte man mit ihm offen darüber reden. Am Ende macht er sowieso was er will, da sollte man sich als Behandler nichts vormachen. Die Frage ist bloß, ob man davon erfährt. Therapeutische Schritte, die der Betroffene nicht mitträgt, sind wenig aussichtsreich.

Praktische Maßnahmen, um den Patientenwillen besser zu berücksichtigen sind zum Beispiel Behandlungsvereinbarungen, bei denen in guten Zeiten gemeinsam Maßnahmen festgelegt werden, die in Krisen angewendet werden sollen. Hier schließen Patient und Klinik eine Art Vertrag, in dem steht, was dem Betroffenen hilft, wenn er erregt ist, welche Medikamente er gut verträgt und welche gar nicht. Hier kann er zum Beispiel sagen, dass es ihm in einer Krise wichtig ist, nicht alleine gelassen zu werden, oder umgekehrt, dass man ihn am besten erst mal möglichst in Ruhe lässt. Er kann klarstellen, dass nichts ihn stärker in Erregung bringt, als wenn er keine Zigaretten bekommt. Auch die Klinik kann aber ihre Wünsche festhalten und in der Notsituation darauf verweisen, dass der Patient in einer besonnenen Phase gewisse Zusagen gemacht hat. Diese Verträge scheitern leider gelegentlich daran, dass Betroffene in einer Krise derartig aufgebracht sind, dass sie auch für die Vereinbarungen nicht mehr zugänglich sind.

Ein weiteres Mittel der Selbstbestimmung ist die Teilnahme von Betroffenen an Gesprächen, die ihn betreffen. Es gibt beispielsweise in vielen Gemeinden sogenannte Hilfeplankonferenzen, auch Teilhabekonferenzen genannt, in denen Hilfeerbringer und Kostenträger darüber beraten, welche Maßnahmen einer Person zustehen. Zunehmend wird es üblich, dass die Betroffenen hierzu eingeladen werden, ihre eigene Sichtweise schildern und oft genug Dinge klarstellen, die die Profis über sie falsch notiert haben. Jedoch ist auch das nicht für jeden möglich, denn insbesondere ängstliche Menschen trauen sich einfach nicht, in so eine Runde zu kommen.

Ein Trialog ist ein offener Austausch zwischen Erkrankten (oder Genesenen), Angehörigen und Profis. In offener und gleichberechtigter Atmosphäre spricht man üblicherweise über ein zuvor festgelegtes Thema. Ziel ist es, in gleichberechtigter, wertschätzender Atmosphäre voneinander zu lernen und neue Ideen zu entwickeln. Dass die Angehörigen dabei sind, ist wichtig. Denn sie tragen oft eine große Last und sind auch dann noch da, wenn professionelle Hilfen versagen oder abgelehnt werden.

Zu einer Stärkung der Sicht der Betroffenen trägt das noch recht junge Konzept der Genesungsbegleiter bei. Hier unterstützen Menschen, die selbst einmal eine psychische Erkrankung durchgemacht haben, Patienten auf dem Weg der Genesung. Dieses Konzept wird zumeist EX-IN genannt, was für „experienced involvement“ steht. EX-IN bietet eine zertifzierte Ausbildung, die ein Jahr dauert und ca. 300 Unterrichtsstunden umfasst. In einigen Kliniken, aber auch in psychosozialen Beratungszentren und ähnlichen Einrichtungen, sind solche Genesungsbegleiter fest angestellt, andere arbeiten freiberuflich oder ehrenamtlich. Die erfahrenen Begleiter führen keine Therapie durch, aber sie unterstützen diese, indem sie zwischen Patienten und Profis vermitteln, gewissermaßen übersetzen und indem sie Betroffenen am eigenen Beispiel zeigen, wie man aus der Krankheit herausfinden kann.

Zwang

Und was ist mit dem Zwang? Denn nach wie vor werden Menschen zwangsweise untergebracht und zwangsweise behandelt. Kürzlich hat der Entwurf eines neuen Bayerischen Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetzes für Empörung gesorgt. Die Kritik daran ist berechtigt, darf aber nicht verschleiern, dass es in allen Bundesländern Gesetze gibt, die die Unterbringung psychisch Kranker Personen regeln. Eine Unterbringung gegen den Willen ist nicht die Regel, aber Alltag in psychiatrischen Akutkliniken. Radikale Psychiatriegegner fordern die Abschaffung jeglicher Zwangsmaßnahmen und verweisen darauf, dass es andere und bessere Hilfen gäbe. Ich muss zugeben, dass ich überrascht war zu lesen, dass die Zahl der Unterbringungen seit Jahren kontinuierlich ansteigt. Subjektiv sind die Kriterien, unter denen ein Mensch gegen seinen Willen behandelt werden kann, in dem guten Jahrzehnt, das ich in der Psychiatrie überblicke, viel strenger geworden. Es gab mehrere BGH-Urteile, die die gängige Praxis und Rechtslage bemängelten, woraufhin verschiedene Unterbringungsgesetze geändert wurden und – so mein Eindruck – die Entscheidungsspielräume strenger ausgelegt wurden. Ich hätte erwartet, dass es heute wesentlich schwieriger ist, wegen Eigen- oder Fremdgefährdung gegen seinen Willen untergebracht zu werden. Man muss zu den Zahlen der Unterbringung allerdings auch sagen, dass diese proportional zu den psychiatrischen Krankenhauseinweisungen generell gestiegen sind. Das Verhältnis von freiwillig zu unfreiwillig behandelten Menschen ist also etwa gleich geblieben, es gibt einfach nur insgesamt mehr Fälle. Es kommt hinzu, dass die Zahlen von Bundesland zu Bundesland sehr verschieden sind. Trotz der Versuche, die Vorraussetzungen für eine Zwangsmaßnahme strenger zu regeln, bestehen also offenbar große Grauzonen für regionale Gepflogenheiten. Was die verlinkte Statistik gleichfalls nicht erfassen kann, ist die Frage wieviele dieser Unterbringungen die gleiche Person betreffen. Denn durch die strengeren Voraussetzungen für eine Zwangsbehandlung (also nicht nur der Aufnahme in einer Klinik, sondern auch der zwangsweisen Verabreichung von Medikamenten) ist anzunehmen, dass es eine bedeutsame Zahl von Patienten gibt, die zwar mit einem Unterbringungsbeschluss ins Krankenhaus kommen, dort aber die Therapie ablehnen und letztlich unbehandelt wieder entlassen werden. Diese Menschen würden dann möglicherweise bald erneut eingewiesen und die Zahl der Unterbringungen sogar steigen. Ob das statistisch ins Gewicht fällt, lässt sich aber nicht aus den vorliegenden Zahlen ermitteln.

Des Menschen Wille …

Es gibt jedenfalls eine Tendenz dahin, den Patientenwillen sehr viel höher zu bewerten als in der Vergangenheit. Auch die UN-Behindertenkonvention hat hierzu beigetragen. In den meisten Fällen ist das freilich eine gute Nachricht. Menschen klagen gegen ungerechtfertigte Zwangsmaßnahmen und bekommen Recht. Die Freiheit des Individuums bekommt mehr Gewicht, unabhängig von einer etwaigen Diagnose.

Mit dieser Entwicklung geht aber auch eine Abgabe von Verantwortung an die Betroffenen einher. Die Möglichkeiten des Staates, fürsorglich einzugreifen, reduzieren sich in gleichem Maße. Diejenigen, die ihre Stimme erheben, die klagen, die Patientenrechte einfordern, sind stark genug, das zu tun. Sie scheinen für alle zu sprechen. Aber ein wichtiger Teil der psychisch Kranken hat gar nicht diese Möglichkeiten. Das „Recht auf Krankheit“ ist ein zwiespältiges, wenn der Betroffene die Krankheit nicht erkennt, aber trotzdem daran leidet. Und ich sehe die Gefahr, dass Menschen dann sich selbst überlassen werden. Es gibt viele, die viel zu ängstlich sind, irgendwelche Hilfen zuzulassen. Sie sitzen in ihren Wohnungen und verweigern jeden Kontakt. Auch der engagierteste Sozialarbeiter oder Arzt kann nicht zu ihnen vordringen, weil sie niemals auch nur die Wohnungstür öffnen. Vielleicht leiden sie sehr. Vielleicht schreien sie jede Nacht um Hilfe, weil sie meinen, Feinde drängen in ihren Geist ein und folterten ihre Gedanken. Aber wenn die Hilfe kommt, öffnen sie ihr nicht die Tür. Die Nachbarn sind zermürbt. Die Familie hat längst keinen Kontakt mehr. Sie sind verwahrlost, vereinsamt und verschüchtert. Aber sie stellen keine konkrete Gefahr dar, weder für sich noch für andere.

Was ist Gefahr?

Hier stellt sich die Frage nach der Definition von Gefahr. Im Allgemeinen wird hierunter ein tatsächlicher und erheblicher körperlicher Schaden verstanden. Wenn zu erwarten ist, dass der Betroffene sich verstümmeln könnte (weil er vielleicht fremde Wesen in seinem Körper wähnt), einen schweren Unfall haben könnte (weil er vielleicht auf die Straße läuft), dann wird das für eine Unterbringung reichen. Materieller oder sozialer Schaden hingegen zählt üblicherweise nicht. Manische Menschen, die ihr gesamtes Vermögen für Ferraris ausgeben, durch wahllose Sex-Kontakte ihre Ehe gefährden und dem Vorgesetzen auf den Schreibtisch koten, können innerhalb weniger Wochen ihr gesamtes Leben ruinieren. Dennoch entspricht keine dieser Verhaltensweisen der üblichen Definition von Gesundheitsgefährdung.

Zwang vermeiden

Es gibt viele gute Ansätze, um Zwangsmaßnahmen zu vermeiden, die Selbstbestimmung zu stärken, die Patientenrechte mehr zu respektieren. Aber bei all diesen Projekten, deren Ergebnisse sich oft wunderbar lesen, fallen jene durchs Gitter, die gar nicht erst an irgendeiner Maßnahme teilnehmen werden, egal, wie progressiv sie ist. Und je enger die Grenzen werden, die der Anwendung von Zwang gesetzt sind, desto mehr Leidtragende werden durchs Raster fallen. Man kann und muss das abwägen. Die Gesellschaft muss einen Konsens finden: Wieviel Fürsorge will sie zeigen und wieviel ungerechtfertigte Fremdbestimmung nimmt sie dafür in Kauf? Wieviele Betroffene will sie umgekehrt sich selbst überlassen, weil jeder geäußerte Wille gleichermaßen respektiert wird? Diejenigen, die durch das Raster fallen, haben jedenfalls keine Stimme, außer vielleicht der, die nachts die Nachbarn hören.

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